“Düşünceli ve kendini adamış yurttaşlardan oluşan küçük bir grubun dünyayı değiştirebileceğinden asla şüpheniz olmasın.Aslında oradaki tek şey o."
Cureus'un misyonu, araştırma sunumunun pahalı, karmaşık ve zaman alıcı olabileceği uzun süredir devam eden tıbbi yayıncılık modelini değiştirmektir.
Nöroradyoloji, vertebral transfer, servikal vertebroplasti, posterolateral yaklaşım, kavisli iğne, girişimsel nöroradyoloji, perkütan vertebroplasti
Bu makaleden şu şekilde alıntı yapın: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 Mayıs 2022) Patolojik C2 kırıklarında vertebroplasti: kavisli iğne tekniğinin kullanıldığı benzersiz bir klinik vaka.Tedavi 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimal invaziv vertebroplasti, patolojik vertebra kırıkları için geçerli bir alternatif tedavi olarak ortaya çıkmıştır.Vertebroplasti, torasik ve lomber posterolateral yaklaşımda iyi bir şekilde belgelenmiştir, ancak kaçınılması gereken birçok önemli nöral ve vasküler yapı nedeniyle servikal omurgada nadiren kullanılır.Kritik yapıları manipüle etmek ve komplikasyon riskini en aza indirmek için dikkatli teknik ve görüntülemenin kullanılması önemlidir.Posterolateral yaklaşımda lezyonun C2 vertebranın lateralinde düz bir iğne yolu üzerinde bulunması gerekir.Bu yaklaşım daha medial yerleşimli lezyonların yeterli tedavisini sınırlayabilir.Kavisli bir iğne kullanılarak yıkıcı medial C2 metastazlarının tedavisi için başarılı ve güvenli posterolateral yaklaşımın benzersiz bir klinik vakasını tanımlıyoruz.
Vertebroplasti, kırıkları veya yapısal dengesizliği onarmak için vertebral gövdenin iç malzemesinin değiştirilmesini içerir.Çimento sıklıkla bir ambalaj malzemesi olarak kullanılır ve özellikle osteoporoz veya osteolitik kemik lezyonları olan hastalarda omurların dayanıklılığının artmasına, çökme riskinin azalmasına ve ağrının azalmasına neden olur.Perkütan vertebroplasti (PVP), maligniteye sekonder vertebra kırığı olan hastalarda ağrıyı hafifletmek için analjeziklere ve radyasyon tedavisine yardımcı olarak yaygın olarak kullanılır.Bu prosedür genellikle posterolateral pedikül veya ekstrapediküler yaklaşım yoluyla torasik ve lomber omurgada gerçekleştirilir.Omurga gövdesinin küçük olması ve servikal omurgada omurilik, karotid arterler, şah damarları ve kraniyal sinirler gibi önemli nörovasküler yapıların varlığıyla ilişkili teknik problemler nedeniyle servikal omurgada PVP genellikle yapılmaz.2].PVP, özellikle C2 düzeyinde, anatomik karmaşıklık ve C2 düzeyindeki tümör tutulumu nedeniyle nispeten nadirdir, hatta daha da nadirdir.Stabil olmayan osteolitik lezyonlarda, işlemin çok karmaşık görülmesi durumunda vertebroplasti yapılabilir.C2 vertebral cisimlerinin PVP lezyonlarında, kritik yapılardan kaçınmak için genellikle anterolateral, posterolateral, translasyonel veya transoral (faringeal) yaklaşımdan düz bir iğne kullanılır [3].Düz bir iğnenin kullanılması, yeterli iyileşme için lezyonun bu yörüngeyi takip etmesi gerektiğini gösterir.Doğrudan yörüngenin dışındaki lezyonlar sınırlı, yetersiz tedaviye veya uygun tedavinin tamamen dışlanmasına neden olabilir.Kavisli iğne PVP tekniği son zamanlarda lomber ve torasik omurgada manevra kabiliyetinin arttığı raporlarıyla kullanılmaya başlanmıştır [4,5].Ancak servikal omurgada kavisli iğnelerin kullanımı bildirilmemiştir.Posterior servikal PVP ile tedavi edilen metastatik pankreas kanserine sekonder nadir görülen C2 patolojik kırığı olan klinik bir vakayı tanımlıyoruz.
65 yaşında bir erkek, sağ omuzunda ve boynunda yeni başlayan ve 10 gün boyunca devam eden, reçetesiz satılan ilaçlarla rahatlamayan şiddetli ağrı nedeniyle hastaneye başvurdu.Bu semptomların herhangi bir uyuşukluk veya halsizlik ile ilişkisi yoktur.Önemli bir metastatik kötü farklılaşmış pankreas kanseri evre IV, arteriyel hipertansiyon ve şiddetli alkolizm öyküsü vardı.6 kür FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorourasil, irinotekan hidroklorür ve oksaliplatin) tamamladı ancak hastalığın ilerlemesi nedeniyle iki hafta önce yeni bir gemzar ve abraxane rejimine başladı.Fizik muayenede servikal, torasik veya lomber omurgada palpasyonda hassasiyet yoktu.Ayrıca üst ve alt ekstremitelerde duyu ve motor bozukluk görülmedi.Bilateral refleksleri normaldi.Servikal omurganın hastane dışı bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında, C2 vertebral gövdesinin sağ tarafını, sağ C2 kitlesini, komşu sağ vertebral plakayı ve C2'nin çökmüş tarafını kapsayan metastatik hastalıkla uyumlu osteolitik lezyonlar görüldü. .Sağ üst eklem yüzeyi bloğu (Şekil 1).Bir beyin cerrahına danışılarak metastatik osteolitik lezyonlar dikkate alınarak servikal, torasik ve lomber omurganın manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapıldı.MR bulguları T2 hiperintensitesi, C2 vertebra gövdesinin sağ tarafının yerini alan, sınırlı difüzyon ve kontrast sonrası kontrastlanma ile birlikte T1 izointens yumuşak doku kitlesini gösterdi.Ağrısında gözle görülür bir iyileşme olmaksızın radyasyon tedavisi gördü.Beyin cerrahisi servisi acil ameliyatın yapılmamasını önerir.Bu nedenle şiddetli ağrı, instabilite riski ve olası omurilik basısı nedeniyle ileri tedavi için girişimsel radyoloji (IR) gerekliydi.Değerlendirme sonrasında posterolateral yaklaşımla BT eşliğinde perkütan C2 omurga plastisinin yapılmasına karar verildi.
Panel A, C2 omur gövdesinin sağ ön tarafında belirgin ve kortikal düzensizlikler (oklar) göstermektedir.Sağ atlantoaksiyel eklemin asimetrik genişlemesi ve C2'de kortikal düzensizlik (kalın ok, B).Bu, C2'nin sağ tarafındaki kitlenin şeffaflığıyla birlikte patolojik bir kırığa işaret ediyor.
Hasta sağ yan yatar pozisyonda yatırılarak 2,5 mg Versed ve 125 µg fentanil bölünmüş dozlarda uygulandı.Başlangıçta, C2 vertebral gövdesi konumlandırıldı ve sağ vertebral arteri lokalize etmek ve erişim yolunu planlamak için 50 ml intravenöz kontrast enjekte edildi.Daha sonra 11 gauge introdüser iğne sağ posterolateral yaklaşımla vertebral cismin posterior-medial kısmına ilerletildi (Şekil 2a).Daha sonra kavisli bir Stryker TroFlex® iğnesi yerleştirildi (Şekil 3) ve C2 osteolitik lezyonun alt medial kısmına yerleştirildi (Şekil 2b).Polimetil metakrilat (PMMA) kemik çimentosu standart talimatlara göre hazırlandı.Bu aşamada aralıklı BT-floroskopik kontrol altında kavisli bir iğne ile kemik çimentosu enjekte edildi (Şekil 2c).Lezyonun alt kısmı yeterince doldurulduktan sonra iğne kısmen geri çekildi ve lezyonun üst orta pozisyonuna erişmek için döndürüldü (Şekil 2d).Bu lezyon ciddi bir osteolitik lezyon olduğundan iğnenin yeniden konumlandırılmasına direnç yoktur.Lezyonun üzerine ek PMMA çimentosu enjekte edin.Kemik çimentosunun omurilik kanalına veya paravertebral yumuşak dokulara sızmamasına dikkat edildi.Çimento ile tatmin edici bir dolum elde edildikten sonra kavisli iğne çıkarıldı.Ameliyat sonrası görüntülemede başarılı PMMA kemik çimentosu vertebroplastisi görüldü (Şekil 2e, 2f).Ameliyat sonrası nörolojik muayenede herhangi bir kusur görülmedi.Birkaç gün sonra hasta boyunluk takılarak taburcu edildi.Ağrısı tamamen çözülmemiş olsa da daha iyi kontrol altına alındı.Hasta, invaziv pankreas kanserinin komplikasyonları nedeniyle hastaneden taburcu olduktan birkaç ay sonra trajik bir şekilde öldü.
İşlemin ayrıntılarını gösteren bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri.A) Başlangıçta planlanan sağ posterolateral yaklaşımdan 11 gauge eksternal kanül yerleştirildi.B) Kavisli bir iğnenin (çift ok) kanülden (tek ok) lezyona yerleştirilmesi.İğnenin ucu daha aşağıya ve daha mediale yerleştirilir.C) Lezyonun tabanına polimetil metakrilat (PMMA) çimento enjekte edildi.D) Bükülmüş iğne geri çekilir ve üst medial tarafa yeniden yerleştirilir ve ardından PMMA çimentosu enjekte edilir.E) ve F), PMMA çimentosunun tedaviden sonra koronal ve sagittal düzlemlerdeki dağılımını gösterir.
Vertebral metastazlar en sık meme, prostat, akciğer, tiroid, böbrek hücreleri, mesane ve melanomda görülürken, pankreas kanserinde %5 ila %20 arasında değişen iskelet metastazı insidansı daha düşüktür [6,7].Pankreas kanserinde serviks tutulumu daha da nadirdir; literatürde özellikle C2 ile ilişkili olanlar olmak üzere yalnızca dört vaka rapor edilmiştir [8-11].Omurga tutulumu asemptomatik olabilir, ancak kırıklarla birleştiğinde kontrolsüz ağrıya ve konservatif önlemlerle kontrol edilmesi zor instabiliteye yol açabilir ve hastayı omurilik basısına yatkın hale getirebilir.Bu nedenle vertebroplasti, omurga stabilizasyonu için bir seçenektir ve bu prosedüre tabi tutulan hastaların %80'inden fazlasında ağrının azalmasıyla ilişkilidir [12].
İşlem C2 seviyesinde başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilmesine rağmen karmaşık anatomi teknik zorluklar yaratmakta ve komplikasyonlara yol açabilmektedir.Farenks ve larinksin önünde, karotid boşluğun lateralinde, vertebral arter ve servikal sinirin posterolateralinde ve kesenin posteriorunda yer aldığı için C2'ye komşu birçok nörovasküler yapı vardır (13).Şu anda PVP'de dört yöntem kullanılmaktadır: anterolateral, posterolateral, transoral ve translasyonel.Anterolateral yaklaşım genellikle sırtüstü pozisyonda gerçekleştirilir ve mandibulayı yükseltmek ve C2 erişimini kolaylaştırmak için başın hiperekstansiyonunu gerektirir.Bu nedenle bu teknik, kafa hiperekstansiyonunu sürdüremeyen hastalar için uygun olmayabilir.İğne parafaringeal, retrofaringeal ve prevertebral boşluklardan geçirilir ve karotid arter kılıfının posterolateral yapısı elle dikkatlice manipüle edilir.Bu teknikle vertebral arter, karotid arter, şah damarı, submandibular bez, orofaringeal ve IX, X ve XI kranial sinirlerin hasar görmesi mümkündür [13].Çimento sızıntısına sekonder serebellar enfarktüs ve C2 nevralji de komplikasyon olarak değerlendirilmektedir [14].Posterolateral yaklaşım genel anestezi gerektirmez, boynu hiperekstansiyona getiremeyen hastalarda kullanılabilir ve genellikle sırtüstü pozisyonda uygulanır.İğne, vertebral artere ve vajinasına dokunmamaya dikkat edilerek anterior, kranial ve medial yönlerde posterior servikal boşluktan geçirilir.Bu nedenle komplikasyonlar vertebral arter ve omuriliğin hasar görmesi ile ilişkilidir [15].Transoral erişim teknik olarak daha az karmaşıktır ve faringeal duvara ve faringeal boşluğa bir iğnenin sokulmasını içerir.Vertebral arterlere gelebilecek potansiyel hasarın yanı sıra, bu yöntem daha yüksek enfeksiyon riski ve faringeal apse ve menenjit gibi komplikasyonlarla da ilişkilidir.Bu yaklaşım aynı zamanda genel anestezi ve entübasyonu da gerektirir [13,15].Lateral erişimde iğne, karotid arter kılıfları ile vertebral arter arasındaki C1-C3 seviyesinin lateralindeki potansiyel boşluğa batırılırken ana damarlara zarar verme riski daha yüksektir [13].Herhangi bir yaklaşımın olası bir komplikasyonu, omuriliğin veya sinir köklerinin sıkışmasına yol açabilen kemik çimentosunun sızıntısıdır [16].
Bu durumda kavisli bir iğnenin kullanılmasının, artan genel erişim esnekliği ve iğne manevra kabiliyeti dahil olmak üzere belirli avantajlara sahip olduğu kaydedilmiştir.Kavisli iğne şunlara katkıda bulunur: Vertebral gövdenin farklı kısımlarını seçici olarak hedefleme yeteneği, daha güvenilir orta hat penetrasyonu, azaltılmış işlem süresi, azaltılmış çimento sızıntısı oranı ve azaltılmış floroskopi süresi [4,5].Literatür incelememize göre servikal omurgada kavisli iğne kullanımı bildirilmemiştir ve yukarıdaki vakalarda C2 düzeyinde posterolateral vertebroplasti için düz iğneler kullanılmıştır [15,17-19].Boyun bölgesinin karmaşık anatomisi göz önüne alındığında, kavisli iğne yaklaşımının artan manevra kabiliyeti özellikle faydalı olabilir.Bizim olgumuzda da görüldüğü gibi operasyon rahat bir lateral pozisyonda gerçekleştirildi ve iğnenin pozisyonunu lezyonun birkaç yerini dolduracak şekilde değiştirdik.Yakın tarihli bir vaka raporunda Shah ve ark.Balon kifoplastiden sonra kalan kavisli iğnenin gerçekten açığa çıkması, kavisli iğnenin potansiyel bir komplikasyonunu düşündürmektedir: iğnenin şekli, çıkarılmasını kolaylaştırabilir [20].
Bu bağlamda, C2 vertebra gövdesinin stabil olmayan patolojik kırıklarının, kavisli bir iğne ve aralıklı BT floroskopisi ile posterolateral PVP kullanılarak başarılı bir şekilde tedavi edildiğini, bunun sonucunda kırık stabilizasyonu ve gelişmiş ağrı kontrolü sağladığını gösterdik.Kavisli iğne tekniği bir avantajdır: lezyona daha güvenli bir posterolateral yaklaşımla ulaşmamızı sağlar ve iğneyi lezyonun her yönüne yönlendirmemize ve lezyonu yeterli ve daha eksiksiz bir şekilde PMMA çimentosu ile doldurmamıza olanak tanır.Bu tekniğin transorofaringeal erişim için gerekli anestezi kullanımını sınırlayabileceğini ve anterior ve lateral yaklaşımlarla ilişkili nörovasküler komplikasyonları önleyebileceğini umuyoruz.
İnsan Denekler: Bu çalışmaya katılan tüm katılımcılar onay verdi veya vermedi.Çıkar Çatışmaları: ICMJE Tekdüzen Bilgilendirme Formu uyarınca tüm yazarlar aşağıdakileri beyan ederler: Ödeme/Hizmet Bilgileri: Tüm yazarlar, gönderilen çalışma için herhangi bir kuruluştan mali destek almadıklarını beyan ederler.Finansal İlişkiler: Tüm yazarlar, gönderilen çalışmayla ilgilenebilecek herhangi bir kuruluşla şu anda veya son üç yıl içerisinde finansal ilişkilerinin olmadığını beyan ederler.Diğer İlişkiler: Tüm yazarlar, gönderilen çalışmayı etkileyebilecek başka bir ilişki veya faaliyetin olmadığını beyan ederler.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, ve diğerleri.(29 Mayıs 2022) Patolojik C2 kırıklarında vertebroplasti: kavisli iğne tekniğinin kullanıldığı benzersiz bir klinik vaka.Tedavi 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Telif Hakkı 2022 Svarnkar ve diğerleri.Bu, Creative Commons Atıf Lisansı CC-BY 4.0 koşulları altında dağıtılan açık erişimli bir makaledir.Orijinal yazarın ve kaynağın belirtilmesi koşuluyla, herhangi bir ortamda sınırsız kullanıma, dağıtıma ve çoğaltmaya izin verilir.
Bu, Creative Commons Atıf Lisansı altında dağıtılan, yazarın ve kaynağın belirtilmesi koşuluyla herhangi bir ortamda sınırsız kullanıma, dağıtıma ve çoğaltmaya izin veren açık erişimli bir makaledir.
Panel A, C2 omur gövdesinin sağ ön tarafında belirgin ve kortikal düzensizlikler (oklar) göstermektedir.Sağ atlantoaksiyel eklemin asimetrik genişlemesi ve C2'de kortikal düzensizlik (kalın ok, B).Bu, C2'nin sağ tarafındaki kitlenin şeffaflığıyla birlikte patolojik bir kırığa işaret ediyor.
İşlemin ayrıntılarını gösteren bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri.A) Başlangıçta planlanan sağ posterolateral yaklaşımdan 11 gauge eksternal kanül yerleştirildi.B) Kavisli bir iğnenin (çift ok) kanülden (tek ok) lezyona yerleştirilmesi.İğnenin ucu daha aşağıya ve daha mediale yerleştirilir.C) Lezyonun tabanına polimetil metakrilat (PMMA) çimento enjekte edildi.D) Bükülmüş iğne geri çekilir ve üst medial tarafa yeniden yerleştirilir ve ardından PMMA çimentosu enjekte edilir.E) ve F), PMMA çimentosunun tedaviden sonra koronal ve sagittal düzlemlerdeki dağılımını gösterir.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™), benzersiz yayın sonrası hakem değerlendirmesi değerlendirme sürecimizdir.Daha fazlasını burada öğrenin.
Bu bağlantı sizi Cureus, Inc.'e bağlı olmayan bir üçüncü taraf web sitesine götürecektir. Lütfen Cureus'un ortağımızda veya bağlı sitelerimizde yer alan hiçbir içerik veya faaliyetten sorumlu olmadığını unutmayın.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™), benzersiz yayın sonrası hakem değerlendirmesi değerlendirme sürecimizdir.SIQ™, tüm Cureus topluluğunun kolektif bilgeliğini kullanarak makalelerin önemini ve kalitesini değerlendirir.Tüm kayıtlı kullanıcıların yayınlanan herhangi bir makalenin SIQ™'una katkıda bulunmaları teşvik edilir.(Yazarlar kendi makalelerini derecelendiremezler.)
Yüksek derecelendirmeler, kendi alanlarında gerçekten yenilikçi çalışmalara ayrılmalıdır.5'in üzerindeki her değer ortalamanın üzerinde kabul edilmelidir.Cureus'un tüm kayıtlı kullanıcıları yayınlanmış herhangi bir makaleyi derecelendirebilirken, konunun uzmanlarının görüşleri, uzman olmayanların görüşlerinden önemli ölçüde daha fazla ağırlık taşır.Bir makalenin SIQ™ değeri, iki kez derecelendirildikten sonra makalenin yanında görünecek ve her ek puanla yeniden hesaplanacaktır.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™), benzersiz yayın sonrası hakem değerlendirmesi değerlendirme sürecimizdir.SIQ™, tüm Cureus topluluğunun kolektif bilgeliğini kullanarak makalelerin önemini ve kalitesini değerlendirir.Tüm kayıtlı kullanıcıların yayınlanan herhangi bir makalenin SIQ™'una katkıda bulunmaları teşvik edilir.(Yazarlar kendi makalelerini derecelendiremezler.)
Lütfen bunu yaparak aylık e-posta bülteni posta listemize eklenmeyi kabul ettiğinizi unutmayın.