“Düşünceli, özverili küçük bir grup vatandaşın dünyayı değiştirebileceğinden asla şüphe etmeyin.Aslında, oradaki tek kişi o.”
Cureus'un misyonu, araştırma sunumunun pahalı, karmaşık ve zaman alıcı olabildiği uzun süredir devam eden tıbbi yayıncılık modelini değiştirmektir.
Nöroradyoloji, vertebral transfer, servikal vertebroplasti, posterolateral yaklaşım, eğimli iğne, girişimsel nöroradyoloji, perkütan vertebroplasti
Bu makaleyi şu şekilde alıntılayın: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 Mayıs 2022) Patolojik C2 kırıkları için vertebroplasti: kavisli iğne tekniğinin kullanıldığı benzersiz bir klinik vaka.Tedavi 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimal invaziv vertebroplasti, patolojik vertebral kırıklar için geçerli bir alternatif tedavi olarak ortaya çıkmıştır.Vertebroplasti torasik ve lomber posterolateral yaklaşımda iyi belgelenmiştir, ancak kaçınılması gereken birçok önemli nöral ve vasküler yapı nedeniyle servikal omurgada nadiren kullanılır.Kritik yapıları manipüle etmek ve komplikasyon riskini en aza indirmek için dikkatli teknik ve görüntüleme kullanımı esastır.Posterolateral yaklaşımda, lezyon C2 omurunun lateralinde düz bir iğne yörüngesi üzerinde yer almalıdır.Bu yaklaşım, daha medial yerleşimli lezyonların yeterli tedavisini sınırlayabilir.Eğimli bir iğne kullanarak yıkıcı medial C2 metastazlarının tedavisi için başarılı ve güvenli bir posterolateral yaklaşımın benzersiz bir klinik vakasını açıklıyoruz.
Vertebroplasti, kırıkları veya yapısal dengesizliği onarmak için omur gövdesinin iç malzemesinin değiştirilmesini içerir.Çimento, özellikle osteoporoz veya osteolitik kemik lezyonları olan hastalarda, vertebranın mukavemetini arttıran, çökme riskini azaltan ve ağrıyı azaltan bir paketleme malzemesi olarak sıklıkla kullanılmaktadır [1].Perkütan vertebroplasti (PVP), maligniteye sekonder vertebral kırığı olan hastalarda ağrıyı gidermek için analjezikler ve radyasyon tedavisine ek olarak yaygın olarak kullanılır.Bu prosedür genellikle torasik ve lomber omurgada posterolateral pedikül veya ekstrapediküler yaklaşımla gerçekleştirilir.Omur gövdesinin küçük boyutu ve servikal omurgada omurilik, karotid arterler, juguler damarlar ve kranial sinirler gibi önemli nörovasküler yapıların varlığıyla ilişkili teknik problemler nedeniyle PVP genellikle servikal omurgada yapılmaz.2].PVP, özellikle C2 seviyesinde, anatomik karmaşıklık ve C2 seviyesindeki tümör tutulumu nedeniyle nispeten nadirdir veya daha da nadirdir.Stabil olmayan osteolitik lezyonlarda, işlemin çok karmaşık olduğu düşünülürse vertebroplasti yapılabilir.C2 vertebral gövdelerin PVP lezyonlarında, kritik yapılardan kaçınmak için genellikle anterolateral, posterolateral, transoral veya transoral (faringeal) yaklaşımdan düz bir iğne kullanılır [3].Düz bir iğnenin kullanılması, lezyonun yeterli iyileşme için bu yörüngeyi takip etmesi gerektiğini gösterir.Doğrudan yörünge dışındaki lezyonlar, sınırlı, yetersiz tedavi veya uygun tedaviden tamamen dışlanma ile sonuçlanabilir.Kavisli iğne PVP tekniği son zamanlarda lomber ve torasik omurgada artmış manevra kabiliyeti raporları ile kullanılmıştır [4,5].Bununla birlikte, servikal omurgada kavisli iğnelerin kullanımı bildirilmemiştir.Posterior servikal PVP ile tedavi edilen metastatik pankreas kanserine sekonder nadir bir C2 patolojik kırığı olan bir klinik vakayı tanımlıyoruz.
65 yaşında bir erkek hasta, sağ omuz ve boyunda 10 gündür devam eden ve reçetesiz satılan ilaçlarla geçmeyen yeni başlayan şiddetli ağrı şikayeti ile hastaneye başvurdu.Bu semptomlar herhangi bir uyuşma veya zayıflık ile ilişkili değildir.Önemli bir metastatik kötü diferansiye pankreas kanseri evre IV, arteriyel hipertansiyon ve şiddetli alkolizm öyküsü vardı.6 kür FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorourasil, irinotekan hidroklorür ve oksaliplatin) tamamladı ancak hastalığın ilerlemesi nedeniyle iki hafta önce yeni bir gemzar ve abraksan rejimine başladı.Fizik muayenede servikal, torasik veya lomber omurgada palpasyona hassasiyet yoktu.Ayrıca üst ve alt ekstremitelerde duyusal ve motor bozukluklar yoktu.Bilateral refleksleri normaldi.Servikal omurganın hastane dışı bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, C2 omur gövdesinin sağ tarafını, sağ C2 kütlesini, bitişik sağ vertebral plakayı ve C2'nin çökmüş tarafını içeren metastatik hastalıkla uyumlu osteolitik lezyonlar gösterdi. .Sağ üst eklem yüzeyi bloğu (Şek. 1).Bir beyin cerrahına danışıldı, metastatik osteolitik lezyonlar dikkate alınarak servikal, torasik ve lomber omurganın manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapıldı.MRG bulguları, T2 hiperintensitesini, sınırlı difüzyon ve kontrast sonrası kontrastlanma ile C2 vertebra gövdesinin sağ tarafını değiştiren T1 izointens yumuşak doku kitlesini gösterdi.Ağrıda gözle görülür bir iyileşme olmadan radyasyon tedavisi aldı.Nöroşirürji servisi acil ameliyat yapılmamasını önerir.Bu nedenle, şiddetli ağrı ve instabilite riski ve olası omurilik sıkışması nedeniyle ileri tedavi için girişimsel radyoloji (IR) gerekliydi.Değerlendirme sonrası BT eşliğinde posterolateral yaklaşımla perkütan C2 spinal plasti yapılmasına karar verildi.
Panel A, C2 omur gövdesinin sağ ön tarafında belirgin ve kortikal düzensizlikleri (oklar) göstermektedir.Sağ atlantoaksiyal eklemde asimetrik genişleme ve C2'de kortikal düzensizlik (kalın ok, B).Bu, C2'nin sağ tarafındaki kitlenin şeffaflığı ile birlikte patolojik bir kırığı gösterir.
Hasta sağ yan yatırıldı ve 2,5 mg Versed ve 125 μg fentanil bölünmüş dozlar halinde uygulandı.Başlangıçta, C2 omur gövdesi konumlandırıldı ve sağ vertebral arteri lokalize etmek ve erişim yolunu planlamak için 50 ml intravenöz kontrast enjekte edildi.Daha sonra sağ posterolateral yaklaşımdan vertebral cismin posterior-medial kısmına 11 gauge introdüser iğne ilerletildi (Şekil 2a).Daha sonra kıvrımlı bir Stryker TroFlex® iğnesi yerleştirildi (Şekil 3) ve C2 osteolitik lezyonunun alt medial kısmına yerleştirildi (Şekil 2b).Polimetil metakrilat (PMMA) kemik çimentosu standart talimatlara göre hazırlandı.Bu aşamada, aralıklı BT-floroskopik kontrol altında, kavisli bir iğne aracılığıyla kemik çimentosu enjekte edildi (Şekil 2c).Lezyonun alt kısmının yeterli şekilde doldurulması sağlandıktan sonra, iğne kısmen geri çekildi ve üst orta lezyon konumuna erişmek için döndürüldü (Şekil 2d).Bu lezyon ciddi bir osteolitik lezyon olduğu için iğnenin yeniden konumlandırılmasına direnç yoktur.Lezyonun üzerine ek PMMA çimentosu enjekte edin.Kemik çimentosunun spinal kanala veya paravertebral yumuşak dokulara sızmasını önlemek için özen gösterildi.Çimento ile yeterli dolum sağlandıktan sonra kavisli iğne çıkarıldı.Ameliyat sonrası görüntüleme başarılı PMMA kemik çimentosu vertebroplasti gösterdi (Şekil 2e, 2f).Ameliyat sonrası nörolojik muayenede kusur saptanmadı.Birkaç gün sonra hasta boyunlukla taburcu edildi.Ağrısı tamamen geçmese de daha iyi kontrol altına alındı.Hasta, invaziv pankreas kanseri komplikasyonları nedeniyle hastaneden taburcu olduktan birkaç ay sonra trajik bir şekilde öldü.
İşlemin ayrıntılarını gösteren bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri.A) Başlangıçta planlanan sağ posterolateral yaklaşımdan 11 gauge eksternal kanül yerleştirildi.B) Kavisli bir iğnenin (çift ok) kanülden (tek ok) lezyona sokulması.İğnenin ucu daha aşağıya ve daha mediale yerleştirilir.C) Lezyonun tabanına polimetil metakrilat (PMMA) çimento enjekte edildi.D) Bükülmüş iğne geri çekilir ve süperior medial tarafa yeniden sokulur ve ardından PMMA çimentosu enjekte edilir.E) ve F), koronal ve sagital düzlemlerde tedaviden sonra PMMA çimentosunun dağılımını gösterir.
Vertebral metastazlar en sık meme, prostat, akciğer, tiroid, böbrek hücreleri, mesane ve melanomda görülürken, pankreas kanserinde iskelet metastazı insidansı %5 ila %20 arasında değişmektedir [6,7].Pankreas kanserinde servikal tutulum daha da nadirdir, literatürde bildirilen sadece dört vaka, özellikle C2 ile ilişkili olanlar [8-11].Spinal tutulum asemptomatik olabilir, ancak kırıklarla birleştiğinde, konservatif önlemlerle kontrol edilmesi zor olan ve hastayı omurilik basısına yatkın hale getirebilecek kontrolsüz ağrı ve instabiliteye yol açabilir.Bu nedenle, vertebroplasti spinal stabilizasyon için bir seçenektir ve bu prosedür uygulanan hastaların %80'inden fazlasında ağrının giderilmesi ile ilişkilidir [12].
İşlem C2 seviyesinde başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilse de, karmaşık anatomi teknik zorluklar yaratır ve komplikasyonlara yol açabilir.Farenks ve larenksin anteriorunda, karotis boşluğunun lateralinde, vertebral arterin ve servikal sinirin posterolateralinde ve kesenin posteriorunda yer aldığı için C2'ye komşu çok sayıda nörovasküler yapı vardır [13].Şu anda PVP'de dört yöntem kullanılmaktadır: anterolateral, posterolateral, transoral ve translasyonel.Anterolateral yaklaşım genellikle sırtüstü pozisyonda gerçekleştirilir ve mandibulayı yükseltmek ve C2 erişimini kolaylaştırmak için başın hiperekstansiyonunu gerektirir.Bu nedenle baş hiperekstansiyonunu koruyamayan hastalarda bu teknik uygun olmayabilir.İğne parafaringeal, retrofaringeal ve prevertebral boşluklardan geçirilir ve karotid arter kılıfının posterolateral yapısı elle dikkatlice manipüle edilir.Bu teknik ile vertebral arter, karotid arter, juguler ven, submandibuler bez, orofaringeal ve IX, X ve XI kranial sinirlerin hasar görmesi mümkündür [13].Sement sızıntısına sekonder serebellar enfarktüs ve C2 nevralji de komplikasyon olarak kabul edilir [14].Posterolateral yaklaşım genel anestezi gerektirmez, boynu aşırı uzatamayan hastalarda kullanılabilir ve genellikle supin pozisyonda yapılır.İğne posterior servikal boşluktan anterior, kraniyal ve medial yönlerde geçirilerek vertebral artere ve vajinasına dokunmamaya çalışılır.Bu nedenle, komplikasyonlar vertebral arter ve omurilik hasarı ile ilişkilidir [15].Transoral erişim teknik olarak daha az karmaşıktır ve faringeal duvar ve faringeal boşluğa bir iğnenin sokulmasını içerir.Vertebral arterlerdeki potansiyel hasara ek olarak, bu yöntem daha yüksek enfeksiyon riski ve faringeal apseler ve menenjit gibi komplikasyonlarla ilişkilidir.Bu yaklaşım ayrıca genel anestezi ve entübasyon gerektirir [13,15].Yandan giriş ile iğne karotid arterin kılıfları ile vertebral arter arasındaki potansiyel boşluğa C1-C3 seviyesinin lateralinden girilirken ana damarlara zarar verme riski daha yüksektir [13].Herhangi bir yaklaşımın olası bir komplikasyonu, omurilik veya sinir köklerinin sıkışmasına yol açabilen kemik çimentosunun sızmasıdır [16].
Bu durumda kavisli bir iğne kullanımının, artan genel erişim esnekliği ve iğne manevra kabiliyeti dahil olmak üzere belirli avantajlara sahip olduğu kaydedilmiştir.Kavisli iğne şunlara katkıda bulunur: omur gövdesinin farklı kısımlarını seçici olarak hedefleme yeteneği, daha güvenilir orta hat penetrasyonu, azaltılmış prosedür süresi, azaltılmış çimento sızıntısı oranı ve azaltılmış floroskopi süresi [4,5].Literatür incelememize dayanarak, servikal omurgada kavisli iğnelerin kullanımı bildirilmemiştir ve yukarıdaki vakalarda, C2 seviyesinde posterolateral vertebroplasti için düz iğneler kullanılmıştır [15,17-19].Boyun bölgesinin karmaşık anatomisi göz önüne alındığında, kavisli iğne yaklaşımının artan manevra kabiliyeti özellikle faydalı olabilir.Olgumuzda görüldüğü gibi operasyon rahat bir lateral pozisyonda gerçekleştirildi ve lezyonun birkaç yerini doldurmak için iğnenin pozisyonunu değiştirdik.Yakın tarihli bir vaka raporunda, Shah ve ark.Balon kifoplastiden sonra kalan kıvrık iğne gerçekten açığa çıkmış, bu da kıvrık iğnenin olası bir komplikasyonunu akla getirmektedir: iğnenin şekli çıkarılmasını kolaylaştırabilir [20].
Bu bağlamda, C2 vertebral cismin stabil olmayan patolojik kırıklarının, kavisli bir iğne ile posterolateral PVP ve aralıklı BT floroskopi kullanılarak, kırık stabilizasyonu ve gelişmiş ağrı kontrolü ile sonuçlanan başarılı bir şekilde tedavi edildiğini gösteriyoruz.Kavisli iğne tekniği bir avantajdır: lezyona daha güvenli bir posterolateral yaklaşımdan ulaşmamızı sağlar ve iğneyi lezyonun tüm yönlerine yönlendirmemize ve lezyonu PMMA çimentosu ile yeterli ve daha eksiksiz doldurmamıza olanak tanır.Bu tekniğin transorofaringeal erişim için gerekli anestezi kullanımını sınırlayabileceğini ve anterior ve lateral yaklaşımlarla ilişkili nörovasküler komplikasyonları önleyebileceğini umuyoruz.
İnsan Denekler: Bu çalışmadaki tüm katılımcılar onay verdi veya vermedi.Çıkar Çatışmaları: ICMJE Tekdüzen Açıklama Formu uyarınca, tüm yazarlar aşağıdakileri beyan eder: Ödeme/Hizmet Bilgileri: Tüm yazarlar, gönderilen çalışma için herhangi bir kuruluştan mali destek almadıklarını beyan eder.Mali İlişkiler: Tüm yazarlar, gönderilen eserle ilgilenebilecek herhangi bir kuruluşla şu anda veya son üç yıl içinde mali ilişkilerinin olmadığını beyan eder.Diğer İlişkiler: Tüm yazarlar, gönderilen çalışmayı etkileyebilecek başka bir ilişki veya faaliyet olmadığını beyan eder.
Swarnkar A, Zane S, Christie O ve diğerleri.(29 Mayıs 2022) Patolojik C2 kırıkları için vertebroplasti: kavisli iğne tekniğinin kullanıldığı benzersiz bir klinik vaka.Tedavi 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar ve diğerleri.Bu, Creative Commons Atıf Lisansı CC-BY 4.0 koşulları altında dağıtılan açık erişimli bir makaledir.Orijinal yazara ve kaynağa atıfta bulunulması koşuluyla, herhangi bir ortamda sınırsız kullanım, dağıtım ve çoğaltmaya izin verilir.
Bu, Creative Commons Atıf Lisansı altında dağıtılan ve yazarına ve kaynağına atıfta bulunulması koşuluyla herhangi bir ortamda sınırsız kullanıma, dağıtıma ve çoğaltmaya izin veren açık erişimli bir makaledir.
Panel A, C2 omur gövdesinin sağ ön tarafında belirgin ve kortikal düzensizlikleri (oklar) göstermektedir.Sağ atlantoaksiyal eklemde asimetrik genişleme ve C2'de kortikal düzensizlik (kalın ok, B).Bu, C2'nin sağ tarafındaki kitlenin şeffaflığı ile birlikte patolojik bir kırığı gösterir.
İşlemin ayrıntılarını gösteren bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri.A) Başlangıçta planlanan sağ posterolateral yaklaşımdan 11 gauge eksternal kanül yerleştirildi.B) Kavisli bir iğnenin (çift ok) kanülden (tek ok) lezyona sokulması.İğnenin ucu daha aşağıya ve daha mediale yerleştirilir.C) Lezyonun tabanına polimetil metakrilat (PMMA) çimento enjekte edildi.D) Bükülmüş iğne geri çekilir ve süperior medial tarafa yeniden sokulur ve ardından PMMA çimentosu enjekte edilir.E) ve F), koronal ve sagital düzlemlerde tedaviden sonra PMMA çimentosunun dağılımını gösterir.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™), benzersiz yayın sonrası akran değerlendirmesi değerlendirme sürecimizdir.Burada daha fazlasını öğrenin.
Bu bağlantı sizi Cureus, Inc.'e bağlı olmayan üçüncü taraf bir web sitesine götürecektir. Lütfen Cureus'un ortak veya bağlı sitelerimizde yer alan herhangi bir içerik veya faaliyetten sorumlu olmadığını unutmayın.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™), benzersiz yayın sonrası akran değerlendirmesi değerlendirme sürecimizdir.SIQ™, tüm Cureus topluluğunun ortak aklını kullanarak makalelerin önemini ve kalitesini değerlendirir.Tüm kayıtlı kullanıcılar, yayınlanan herhangi bir makalenin SIQ™'una katkıda bulunmaya teşvik edilir.(Yazarlar kendi makalelerine puan veremezler.)
Yüksek derecelendirmeler, kendi alanlarında gerçekten yenilikçi çalışmalar için ayrılmalıdır.5'in üzerindeki herhangi bir değer, ortalamanın üzerinde kabul edilmelidir.Cureus'un tüm kayıtlı kullanıcıları, yayınlanan herhangi bir makaleyi oylayabilirken, konunun uzmanlarının görüşleri, uzman olmayanların görüşlerinden önemli ölçüde daha fazla ağırlık taşır.Bir makalenin SIQ™'u, makale iki kez derecelendirildikten sonra makalenin yanında görünecek ve her ek puanla yeniden hesaplanacaktır.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™), benzersiz yayın sonrası akran değerlendirmesi değerlendirme sürecimizdir.SIQ™, tüm Cureus topluluğunun ortak aklını kullanarak makalelerin önemini ve kalitesini değerlendirir.Tüm kayıtlı kullanıcılar, yayınlanan herhangi bir makalenin SIQ™'una katkıda bulunmaya teşvik edilir.(Yazarlar kendi makalelerine puan veremezler.)
Bunu yaparak, aylık e-posta bülteni posta listemize eklenmeyi kabul ettiğinizi lütfen unutmayın.